Есть конспект?
Пришлите нам!

Прогресс в методах по определению истинной причины смерти


ПРОГРЕСС В МЕТОДАХ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ИСТИННОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

Исследователи Сибирского Государственного Медицинского Университета и ЗАО "Сибирская Микрохирургия" разработали более совершенную технологию определения причины смерти человека, которая может быть использована при патологоанатомической диагностике и производстве судебно-медицинской экспертизы.

Определение причины истинной смерти человека важно не только в судебно-медицинской экспертизе при расследовании уголовных преступлений, связанных с убийствами, но и в самой медицине, где значительно чаще встречаются порой неразрешимые ситуации. Они связаны со следующими обстоятельствами. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония нередко осложняются острым геморрагическим панкреонекрозом, который оканчивается смертельным исходом. Клинически геморрагический панкреонекроз часто протекает без типичных для панкреатитов опоясывающих болей и поэтому этот диагноз устанавливается только при вскрытии умерших. Причина же геморрагического панкреонекроза при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии медициной еще не установлена. Этиология геморрагического панкреонекроза предположительно связывается с сосудистым фактором (ангиоспазм мелких артерий, тромбоз вен, циркуляторные расстройства на почве сердечной недостаточности) и снижением резистентности (нечувствительности панкреоцитов к собственным ферментам).

И в результате, патологоанатомы и судебные медики при формулировании диагноза в случаях сочетания ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и геморрагическим панкреонекрозом стоят перед дилеммой, что считать причиной смерти - ишемическую болезнь сердца или геморрагический панкреонекроз. Вследствие этого иногда возникают уголовные дела по обвинению врачей в ошибке в диагнозе и неправильном лечении в случаях смерти больного, поступившего в больницу по поводу обострения ишемической болезни сердца, а смерть наступает от геморрагического панкреонекроза.

При определении причины смерти вплоть до настоящего времени использовали устаревшие способы, описанные в руководствах 60-70ых годов, которые заключаются в том, что после вскрытия трупа исследуют органы грудной и брюшной полости.

Эти способы не всегда позволяют установить причину смерти, наступившей от острого геморрагического панкреонекроза, при наличии патологоанатомических изменений, характерных для ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии.

С этой целью исследователи Сибирского Государственного Медицинского Университета и ЗАО "Сибирская Микрохирургия" разработали более совершенный метод определения истинной причины смерти в результате острого геморрагического панкреонекроза.

Методика была разработана исследователями Сотниковым А.А., Осиповым А.И. и Байтингером В.Ф.

Их нововведение заключается в том, что при патологоанатомическом исследовании органов грудной и брюшной полости и в случае визуального обнаружения геморрагических изменений в поджелудочной железе дополнительно проводят исследование протоков поджелудочной железы, причем при обнаружении главного протока поджелудочной железы и функционирующего добавочного протока поджелудочной железы диаметром не менее 2,5 мм диагностируют острый геморрагический панкреонекроз.

Эту закономерность выявили при исследовании 78 случаев острого геморрагического панкреонекроза, диагностированного на вскрытии у лиц, скончавшихся скоропостижно и употреблявших алкоголь, и в 42 случаях у лиц пожилого возраста, у которых алкоголь не был обнаружен.

Дополнительные исследования на 120 органокомплексов (60 мужчин и 60 женщин), включающих в себя поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток людей, погибших от причин, не связанных с заболеванием печени и поджелудочной железы, позволили описать типы впадения протоков и выявить частоту вариантов, в которых встречается выраженный функционирующий добавочный проток поджелудочной железы.

На базе этих наблюдений был разработан метод медицинской паталагоанатомической диагностики, который позволяет проводить исследования скоропостижно умерших от сердечной недостаточности (клинический диагноз).

Важность нового метода и его пользу на практике исследователи демонстрируют следующими примерами из реальной жизни:

"

Пример 1.

Акт 1264-2000

Выписка из протокола: "Студент медицинского университета В. был подобран машиной медвытрезвителя 09.02.2000 г. в 19 часов. Сотрудники милиции разбудили спящего студента, он назвал свою фамилию и с помощью сотрудников дошел до машины, на которой был доставлен в медвытрезвитель. В. в медвытрезвитель зашел самостоятельно, т.к. находился в средней степени алкогольного опьянения. В 21 час по просьбе В. сотрудник медвытрезвителя звонил его знакомой.

В 22 часа В. стал жаловаться, что ему плохо, и его перевели в отдельную палату. Дежурный фельдшер пощупал пульс - пульс был нитевидным. Фельдшер ввел В. адреналин 0,5 мл и кардиамнн 1,0 мл в/мышечно и вызвал скорую помощь. Скорая помощь приехала через 4-6 минут, когда В. уже "не подавал признаков жизни". Врач скорой помощи сразу стал проводить реанимационные мероприятия (сделал катетеризацию подключичной вены, ввел адреналин, изотонический раствор хлористого натрия, провел непрямой массаж сердца). Через 30 мин врач констатировал смерть В." Судебно-медицинское вскрытие трупа проводил молодой эксперт с небольшим стажем работы. При вскрытии была проведена проба на воздушную эмболию. (После заполнения водой сердечной сумки был произведен прокол правого предсердия и правого желудочка под водой, после чего из полостей правого сердца произошло выделение обильного количества воздуха.) В хвосте и теле поджелудочной железы обнаружено множество темно-красных кровоизлияний, местами сливающихся между собой. При судебно-химическом исследовании был обнаружен этиловый алкоголь: в крови - 1,0%, в моче - 1,5%.

При гистологическом исследовании в поджелудочной железе обнаружено "неравномерное полнокровие сосудов, в паренхиме железы видны мелко-крупноочаговые кровоизлияния".

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Причиной смерти В. явилась воздушная эмболия. Источник эмболии - попадание воздуха в венозное русло (при проведении катетеризации подключичной вены в момент оказания медицинской помощи).

Возникло уголовное дело против врачей скорой помощи по обвинению их в смерти В. Проанализировать причину смерти В. поручили опытному эксперту с большим стажем работы. При изучении акта судебно-медицинского вскрытия В. было установлено, что диагноз воздушной эмболии поставлен без достаточных оснований. При вскрытии не было выявлено всего комплекса признаков смерти от воздушной эмболии и не было произведено обстоятельного изучения поджелудочной железы, в которой были обнаружены кровоизлияния. Не были осмотрены устья протоков поджелудочной железы и не исследована анатомия протоков железы, что стало ошибкой судмедэксперта и не позволило установить правильный диагноз "острый геморрагический некроз поджелудочной железы".

"Спасло" врачей скорой помощи от судебного разбирательства исследование архивного гистологического материала поджелудочной железы. В одном из серийных срезов железы с участком кровоизлияния доцентом А.С. Мельчиковым было обнаружено, что "в зонах некротических изменений паренхимы железы видны стенки артерий с сегментарными участками некротических изменений, затрагивающих все три слоя сосудистой стенки (интиму, медию и адвентицию), по типу фибриноидного некроза в пограничных зонах с участками геморрагического некроза".

Таким образом, были обнаружены повреждения стенки сосудов, через которые из поджелудочной железы активированный фермент эластаза попадал в ток крови и вызывал некротические изменения клеток миокарда, сердечную слабость и смерть В. Следовательно, были получены достоверные подтверждения, что у В. развился типичный посталкогольный геморрагический некроз поджелудочной железы.

В настоящее время обширные серийные гистологические исследования - это очень сложное, длительное и дорогостоящее исследование, которое не всегда дает положительный результат (необходимо найти разрушение стенки крупного сосуда ферментом эластазой, через которое эластаза попадает в кровоток).

Учитывая результаты наших наблюдений и проведенных исследований на большом количестве случаев (120) острого геморрагического панкреонекроза, при визуальном обнаружении кровоизлияний в поджелудочную железу достаточно было эксперту во время вскрытия рассечь протоки поджелудочной железы и осмотреть их устья, что позволило бы установить правильный диагноз смерти В. и избежать судебных разбирательств.

Пример 2.

Акт 1062-2000

В конце октября группа первокурсников в количестве 30-40 студентов политехнического института выехала на природу праздновать посвящение в студенты. 17-летний студент К. быстро "напраздновался" и прилег в сторонке. После пикника по приезде в общежитие хватились К. - его забыли в бору. Приехали обратно и нашли К. лежащим на земле без сознания - "Как будто был еще живой" и привезли К. в Тимирязевскую больницу, где он вскоре умер.

Сразу же возникла версия наступления смерти от переохлаждения, т.к. был оставлен на холоде в беспомощном состоянии.

Вскрытие показало: количество алкоголя в крови - 3,2%, в моче - 3,4% (абсолютно смертельной дозой считается содержание этанола в крови 5%). Данных за отравление алкоголем при вскрытии не обнаружено. Признаки смерти от переохлаждения не отчетливы.

В поджелудочной железе найдены очаговые кровоизлияния. При исследовании протоков обнаружен функционирующий добавочный проток поджелудочной железы диаметром 3,5 мм. В сердце при гистологическом исследовании обнаружены диапедезные кровоизлияния, кариолизис, миолизис, отек - т.е. дистрофические изменения на фоне полнокровия и кровоизлияний (фиг.1А).

Точность определения причины смерти подтверждается следующими исследованиями.

У 42 умерших лиц пожилого возраста, доставленных из лечебных учреждений (из санпропускников) или умерших в машине скорой помощи с диагнозом ИБС, при вскрытии был диагностирован острый геморрагический панкреонекроз. Во всех 42 случаях при исследовании поджелудочной железы был обнаружен функционирующий добавочный проток железы диаметром не менее 2,5 мм. В данных случаях причины, которые вызвали острый геморрагический панкреонекроз, были отличны от причин в случаях с отравлением этанолом. Механизм нарушения оттока желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку через устьевые отделы панкреатического и общего желчного протока, приводящий к геморрагическому панкреонекрозу у больных с ИБС и АГ, по нашим данным двоякий.

Во-первых, возможен спазм сфинктеров, расположенных в устьевых отделах общего желчного и панкреатического протоков, и сфинктеров большого дуоденального сосочка, куда они открываются. Механизм спастического состояния сфинктеров связан не с воздействием алкоголя, а с нарушением их кровоснабжения, что часто наблюдается у лиц пожилого возраста. В результате спазма возможен заброс желчи в протоки поджелудочной железы, но лишь при наличии функционирующего добавочного протока поджелудочной железы диаметром не менее 2,5 мм.

При атонии сфинктеров фатерова сосочка и повышении давления в двенадцатиперстной кишке (удар, рвота) возможен заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной железы, но лишь при наличии выраженного функционирующего добавочного протока поджелудочной железы.

Стрелки показывают рефлюкс в протоки поджелудочной железы.

Во-вторых, с возрастом, особенно при ИБС и АГ, наступают гипертрофия и склеротические изменения сфинктеров, расположенных в устьевых отделах общего желчного, панкреатического протоков и большого дуоденального сосочка со значительным сужением их просвета. В этих случаях достаточно небольшого отека слизистой оболочки большого дуоденального сосочка для полного закрытия его просвета с последующим забросом желчи в главный проток поджелудочной железы, но только опять же при наличии функционирующего добавочного протока поджелудочной железы (в противном случае, при отсутствии добавочного протока, происходит заброс сока поджелудочной железы в общий желчный проток, т. к. секреторное давление в протоках поджелудочной железы больше, нежели в протоках печени), для того чтобы развился острый геморрагический панкреонекроз.

Таким образом, при резком полнокровии, напоминающем кровоизлияние, необходимо проводить осмотр со стороны двенадцатиперстной кишки большого и малого дуоденального сосочков для выявления наличия функционирующего добавочного протока поджелудочной железы диаметром не менее 2,5 мм. В случае его обнаружения можно с уверенностью констатировать (в наших случаях 100%), что в результате такой анатомической особенности строения протоков поджелудочной железы при нарушении оттока секрета развился острый геморрагический панкреонекроз.

"

Информация для контакта:

634041, г. Томск, Кирова, 48-43, Н.А.Кулижниковой


Dr.BoT© Konspektiruem.ru